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CMU OU LAMAL ?

Aujourd’hui on ne parle plus de CMU pour le frontalier, mais de Régime Général de l’Assurance Maladie sur critères de Résidence des travailleurs Frontaliers Occupés en Suisse. Mais nous parlerons ici de CMU ou de Régime Spécifique du Frontalier.
Le régime LAMal (Loi fédérale sur l’assurance maladie) est le régime de base suisse. Cette base est obligatoire pour tous les résidents suisses et ne peut vous être refusée (pas de sélection médicale).

Comparer ?

La CMU, c’est quoi ?

Tout d’abord, il faut bien comprendre que la CMU (Couverture Maladie Universelle) fait partie de la CPAM (Caisse Primaire d’Assurance Maladie).

Vous êtes donc considéré en France comme un assuré social classique.
Il s’agit donc d’une assurance de base (qui n’est pas suffisante en elle-même), qui couvrira le frontalier ainsi que ses ayants droits.

Son adhésion se fait auprès de la CPAM, et vous ne serez soumis à aucun questionnaire médical (QM).

Remboursement des soins par la CMU

Faisons ensemble un récapitulatif sur la prise en charge qui est faîte par la CMU en fonction du pays dans lequel vous allez être soigné.

France Suisse
Dentaire oui (base BRSS*) – très faible non
Optique oui (base BRSS*) – très faible non
Hospitalistation oui (base BRSS*) oui (base BRSS*)
Soins « classiques » oui (base BRSS*) oui (base LAMal ou BRSS*)

 

(*) Base de Remboursement de la Sécurité Sociale

 

La CMU en France

La CMU rembourse de la même façon que la CPAM. Vous allez donc être indemnisé en fonction d’un pourcentage du tarif de convention.

Exemple :
Le tarif de convention pour une consultation par un médecin généraliste est de 23 €.
La CPAM (et donc la CMU), vous rembourse 70% de cette somme, soit 16,10 €- 1 € = 15,10 €.
Il reste donc à votre charge la somme de 7,90 € (23 € – 15,10 €).

Pour un complément d’informations sur le pourcentage de prise en charge de la CMU, nous vous invitons à vous rendre sur le site de la CPAM : ameli.fr

 

La CMU en Suisse

Vos soins urgents (et dans tous les pays de l’UE) sont pris en charge selon la législation locale.
L’accès est direct auprès des prestataires de soins sans démarche préalable auprès de la LAMal.
Concrètement, cela signifie qu’en cas d’urgences médicales (exemple : crise cardiaque, allergie à une piqûre d’insecte, crise d’asthme…), vous serez intégralement remboursé des dépenses engagées.
Il faut bien dissocier la maladie des accidents : en effet, les accidents sont intégralement pris en charge par l’employeur.

Afin de bénéficier de ces remboursements de soins sans avancer les sommes dues, vous devrez entreprendre des démarches auprès de la CPAM la plus proche de votre domicile afin d’obtenir une Carte Européenne d’Assurance Maladie (CEAM).

Attention, car chaque cas de remboursement est particulier et reste fonction des soins effectués.

La CPAM met à votre disposition un tableau explicatif afin de vous aider à repérer la base de remboursement à laquelle vous pouvez prétendre en fonction de la nature de vos soins.

Il est évident que la prise en charge des soins en Suisse est particulièrement complexe.

 

Nature des soins Support requis Pays de remboursement Base de Remboursement Personne concernée Conditions Durée
Soins urgents CEAM Suisse Suisse Assuré + ayant droit Soins reçus en cours de séjour en Suisse
Formulaire S3125 France France ou Suisse
Soins courants Aucun France France Assuré Séjour en Suisse pour recevoir des soins
Soins programmés au sens du règlt UE Formulaire S2 sur avis du médecin conseil Suisse Suisse Assuré + ayant droit Hospit. complète, équipts spécialisés Selon certificat médical du Médecin Traitant

 

Quel est le coût de la CMU ?

Voici la formule de calcul de cotisation à la CMU :
(RFR – 9601 €) x 8 %

Le RFR (Revenu Fiscal de Référence) se trouve sur votre feuille d’imposition.
Attention, le RFR ne concerne pas uniquement votre salaire : si vous bénéficiez de revenus fonciers, ceux-ci seront pris en compte dans votre RFR.

 

Avis d'imposition CMU FrontalierRFR du Frontalier sur sa déclaration d'impots

 

Une attention toute particulière doit être apportée à la composition de votre foyer pour calculer votre RFR.

  • Vous êtes frontalier célibataire : prendre en compte tous vos revenus (salaires, biens locatifs…) dans le calcul de votre RFR.
  • Vous êtes frontalier marié avec un(e) frontalièr(e) : prendre en compte tous vos revenus (salaires, biens locatifs …) dans le calcul de votre RFR. Ne pas oublier d’effectuer un abattement de 2 X 9601 €.
  • Vous êtes un frontalier marié avec un(e) assuré(e) social(e) français(e) : prendre en compte uniquement les revenus provenant du frontalier, ainsi que la moitié de vos  revenus locatifs si vous en avez, dans le calcul de votre RFR.

ASPECTS PRATIQUES

    1. Où et Comment s’affilier à la CMU ?
      • Par internet sur le site www.ameli.fr, où je peux remplir en ligne et télécharger « ma demande d’affiliation ».
      • Par téléphone : 0811 910 024 pour la France, +33 811 910 024 depuis l’étranger.
      • Dans les agences de ma CPAM les plus proches.
    2. Je dois à fournir à la CPAM :
      • Ma demande d’affiliation complétée
      • Les justificatifs de situation éventuellement nécessaires
      • Un RIB
    3. Quels sont les documents que je reçois quand je suis affilié ?
      • J’obtiens mon attestation de droits que je peux présenter aux professionnels de santé et aux établissements de soins en attendant ma carte vitale.
      • Je reçois le pli de demande de ma carte verte.
      • Je reçois la notification de mon affiliation avec le montant de la cotisation.
    4. A qui dois-je payer mes cotisations ?
      • Les réglements se font à l’URSAFF.
      • Possibilité de régler ses cotisations par chèque tous les trimestres ou par prélèvement mensuel.
      • Majoration de 10% en cas de retard.

 

N’oubliez pas de demander votre CEAM (carte européenne d’assurance maladie), et remplir votre formulaire concernant le choix du droit d’option.

Attention également à l’effet rétroactif : dans tous les cas, vous serez obligés de payer la cotisation dès le premier jour ou vous devez être assuré au régime spécifique des frontaliers (CMU).

Cette page vous permettra de connaitre les critères de choix entre la CMU et la LAMal.

La LAMal, c’est quoi ?

Le régime LAMal (Loi fédérale sur l’assurance maladie) est le régime de base suisse. Cette base est obligatoire pour tous les résidents suisses et ne peut vous être refusée si vous êtes dans ce cas (pas de sélection médicale).

Le premier objectif de la LAMal vise à garantir à chacun, l’accès à des soins de haut niveau, pour un coût supportable.

Le travailleur frontalier peut choisir d’adhérer à un régime spécifique de la LAMal (on peut parler alors de  LAMal frontalier, Bilas, Bilatérale)

La couverture LAMal est individuelle, mais toute personne non couverte par un système de santé (ayants droits) doit être rattachée sur le contrat du frontalier moyennant une cotisation.

La LAMal est proposée par des caisses d’assurances privées, et vous pouvez choisir la caisse de votre choix pour souscrire cette couverture de base.

Remboursement des soins par la LAMal

Voici un récapitulatif sur la prise en charge qui est faîte par la LAMal en fonction du pays dans lequel vous allez être soigné.

France Suisse
Dentaire oui (base BRSS*) – très faible non
Optique oui (base BRSS*) – très faible non
Hospitalistation oui (base BRSS*) oui (base LAMal)
Soins « classiques » oui (base BRSS*) oui (base LAMal)

 

(*) Base de Remboursement de la Sécurité Sociale

 

Sur le territoire suisse, la base LAMal a plutôt une bonne prise en charge au niveau des soins courants.

Par contre, il faut faire attention sur 3 postes importants :

  • Le dentaire : prise en charge extrêmement faible.
  • L‘optique : pas de prise en charge.
  • Hospitalisation : base de remboursement sur tarif d’une chambre collective.

 

Point de vigilance sur l’hospitalisation

En France, lorsque vous devez vous faire hospitaliser en clinique ou dans un Hôpital, vous avez le choix entre une chambre double (tarif de base) ou une chambre particulière (prise en charge totale ou partielle, uniquement si vous avez une complémentaire).

En Suisse, l’assurance de base donne droit à un traitement en division commune (jusqu’à 5 lits par chambre) dans un hôpital figurant sur la liste des hôpitaux du canton.

Une complémentaire santé vous sera obligatoirement nécessaire si votre choix se porte sur une chambre mi- privée (double) ou une chambre privée (particulière).

 

Quel est le coût de la LAMal ?

La souscription d’une base LAMal se fait auprès d’une caisse privée.

Ces tarifs varient pour les mêmes prestations selon les caisses et le pays de provenance du frontalier.
Pour un frontalier français, par exemple, le coût est estimé entre 334.80 CHF à 855.60 CHF par mois.

 

La franchise

Le régime de base LAMal ne prend pas en charge les soins dès le premier franc; on parle alors de franchise.

Le résident suisse a la possibilité de choisir des franchises plus ou moins élevées en fonction de l’estimation de ses besoins en santé sur l’année (on parle de franchise à options où les paliers s’échelonnent de 0 à 2500 CHF).

Pour le frontalier, le choix de la franchise n’est pas possible car celle-ci est imposée et son montant est de 300 CHF.

Ce qui signifie que vos 300 premiers francs de dépense de santé resteront à votre charge.
Cette franchise est annuelle, et est « remise à zéro » chaque année civile.

 

La quote part

Le régime de base LAMal rembourse 90% de vos dépenses lorsque vos soins sont effectués en Suisse. Les 10% restants sont à votre charge.

La LAMal souhaite responsabiliser l’assuré en ne remboursant que 90% des dépenses jusqu’à un plafond annuel de 700 CHF ( soit 7000 CHF de dépense). Au delà, vous serez pris en charge à 100% par la LAMal.

 

ASPECTS PRATIQUES

  • Où et comment s’affilier ?
    • Pour s’affilier, les démarches sont simples. Il vous suffit de vous rendre dans la caisse de votre choix. Celle-ci vous acceptera obligatoirement  sans aucun questionnaire médical.
    • Les documents ci-dessous vous seront demandés pour constituer votre demande d’adhésion :
      • Photocopie de votre pièce d’identité.
      • Photocopie de votre permis G ou photocopie de votre contrat de travail.
      • IBAN
      • La demande d’adhésion dûment remplie.
  • Une fois les démarches effectuées auprès de la caisse de votre choix, vous recevrez une attestation d’assurance ainsi que le formulaire E106. Ce formulaire devra être complété par la CPAM. Il vous sera nécessaire pour obtenir votre carte vitale et bénéficier de la prise en charge sur France via la CPAM.
    • Attention : lorsque vous travaillez en Suisse, le risque accident privé ou professionnel est pris en charge par votre employeur. Par contre, pour assurer vos ayants droits contre le risque accident, vous devrez impérativement le mentionner lors de votre adhésion à la base LAMal.

Cette page vous permettra de connaitre les critères de choix entre la CMU et la LAMal.

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